つまり医療介護連携センター

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つまり医療介護連携センターについて

あいさつ

十日町市中魚沼郡医師会 つまり医療介護連携センター センター長 山口 義文

十日町市中魚沼郡医師会
つまり医療介護連携センター
センター長  山口 義文

 十日町市及び津南町(妻有地域)の住民が住み慣れた地域で安心して生活を送ることができるように、在宅医療と介護サービスの一体的な提供体制づくりとその推進を図ることを目的に、平成28年4月より十日町市中魚沼郡医師会内に「つまり医療介護連携センター」を設立しました。
このセンターは、平成25年に第5次新潟県地域保健医療計画により十日町地域振興局健康福祉部が中心となり立ち上げた十日町地域在宅医療連携協議会「十日町地域ケアネット」に医師会として参加したことに始まりました。
また、平成26年度より始まった新潟県補助事業「在宅医療介護連携モデル事業」に、県内5カ所内の1つとして十日町市に参加いただき、医師会と協力して事業を実施してきました。
平成28年3月で2つの事業が終了した為、今後は十日町市と津南町から依頼を受け事業を継続する形で医師会が「つまり医療介護連携センター」として運営していきます。
妻有地域の地域医療を考える際に、超高齢化、医療過疎地域の問題、病院の病床数削減や介護サービスの不足、冬期間の医療、医療や介護従事者の絶対的な人材不足等々、地域の抱える検討する課題は山積みです。
妻有地域の実情に合わせた地域包括ケアシステムを構築していく必要があります。在宅医療を広めて行くために、限られた医療資源の中で如何にして医療と介護の連携を進めていくか重要になります。
そこで、関係機関との協議の場を設け、一つ一つの課題を整理し検討していく事にしました。

取り組み

在宅医療と介護の連携を進めるために以下の取り組みを行います。


  • 地域医療・介護の課題抽出と、対応策を検討します
  • 切れ目ないサービスを提供するための仕組みを作ります
  • 医療・介護の関係者への相談支援や研修によるスキルアップを図ります

医療・介護の様々な職種が連携

医療・介護の様々な職種が連携
在宅医療・介護をサポートする人たち
  • 主治医(かかりつけ医)
  • 病院医師・看護師
  • 訪問看護師
  • 薬剤師(かかりつけ薬局)
  • 訪問歯科医(かかりつけ歯科医)
  • 管理栄養士
  • ケアマネジャー(介護支援専門員)
  • 訪問介護士(ホームヘルパー)
  • 理学療法士・作業療法士
    (訪問リハビリテーション)
  • 病院MSW
    (メディカル・ソーシャルワーカー)

など

地域包括支援センター
地域包括支援センターとは、地域の高齢者の皆さんを医療、介護、福祉などさまざまな面から生活をサポートする機関です。
住み慣れた地域で安心して暮らすために、保健師、社会福祉士、主任ケアマネジャーたちが生活をサポートします。

体系図

体系図

センターの役割、事業内容

当センターは、医療・介護の担い手が少ない十日町市だからこそ、市民の皆さんから、安心して在宅で医療・介護を受けてもらえるような仕組みを築いていく役割を担っています。
医療・介護が連携する仕組みづくりや、市民の皆さんに在宅医療の必要性理解してもらうために、以下の事業を進めていきます。

つまり医療介護連携センター運営協議会

医療系と介護系を含めた協議会の決定機関です。
情報の提供や課題についての対策等の方針を決めます。委員は医療機関代表及び歯科医師会・薬剤師会、福祉法人代表と十日町地域振興局健康福祉部、市町の代表、医師会の代表で構成します。

十日町地域医療連携協議会

主に救急医療や災害時医療等の地域医療の現状と課題を検討します。
委員は医療機関代表及び歯科医師会・薬剤師会、十日町地域振興局健康福祉部、市町の代表、医師会の代表で構成します。

病診連携協議会

主に疾病を通して、病院及び地域医療の現状と課題を検討します。
委員は十日町病院と医師会関係者、十日町地域振興局健康福祉部及び市町の代表等で構成します。

訪問看護ステーション協議会

訪問看護ステーションと診療医師の連携強化について、課題を検討します。
委員は訪問看護ステーション及び機能強化型在宅療養支援診療所、十日町病院連携室、十日町地域振興局健康福祉部及び市町の代表等で構成します。

在宅医療・介護連携協議会

在宅及び特養施設の医療と介護の連携が円滑にできるよう課題を検討します。
また、相談支援事業の計画・評価や多職種の連携及び人材育成についての計画・実施・評価を行います。


平成28年度は以下の専門職への人材育成及び多職種連携の事業を計画しています。


(1) 人材育成を目的とした研修会
  在宅医療についての研修会(1回、平成28年9月)
講演会「先進地に学ぶ」
  医療と介護職員の良好な関係づくり研修
講演会(1回、平成28年10月)
(2) 居宅介護支援専門員対象の医療関係研修会(2回十日町市・津南町)
妻有地域の在宅医療介護の実態等(「医療マップ」含む)
(3) 多職種連携・顔の見える関係づくり
  多職種連携事例検討会(1回)
弁護士・包括センター・居宅介護支援専門員等のコメンテーターとした困難事例の検討
  多職種連携事例検討会(1回)
各自が自分の事例を持ち寄って検討する、実践ワークとする
(4) 地域の住民が在宅医療への理解を深めるために、十日町市・津南町と協力し広報や
講演会等の啓発活動を行います。

さらに、2つの部会で対策を具体化していきます。
委員は歯科医師会や病院関係者、薬剤師会、栄養士会、PT、介護関係者、十日町地域振興局健康福祉部及び市町の代表等で構成します。


(1) マニュアル等検討部会
  施設看取り等マニュアルや在宅医療・看取り等マニュアルの使用拡大に向け内容の再検討し、それに付随したパンフレット作成等を行い、関係者に周知します。
委員は在宅及び施設の看護職、介護職、相談員、地域包括支援センター、居宅介護支援専門員、十日町地域振興局健康福祉部及び市町の代表等で構成します。
(2) 情報共有等検討部会
  マニュアル等検討部会と協力してつまりケアネットの普及拡大を図るとともに、病院と在宅医療・介護の連携の強化を行うための課題及び対策を検討します。委員は病院の代表及び訪問看護師、施設関係者、地域包括支援センター、居宅介護支援専門員、十日町地域振興局健康福祉部及び市町の代表等で構成します。

その他、協議会とは別に当センターは相談支援窓口事業を行います。妻有地域の実情を把握し、地域の特色を生かした相談内容にすべく、関係機関と検討中です。
今年度からの試みであり、多くの医療関係者や介護関係者の協力を得ながら、医師会ならではの特長を生かしながら進めて行きたいと考えております。

お問い合わせ

つまり医療介護連携センター
〒948-0082 新潟県十日町市本町二丁目226番地1
市民交流センター「分じろう」4階(十日町市中魚沼郡医師会内)
TEL:025-752-3606
FAX:025-750-1422
MAIL:tsumari-c@aioros.ocn.ne.jp


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