つまり医療介護連携センター

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つまり医療介護連携センターについて

あいさつ

十日町市中魚沼郡医師会 つまり医療介護連携センター センター長 山口 義文

十日町市中魚沼郡医師会
つまり医療介護連携センター
センター長  上村 斉

 つまり医療介護連携センター長を拝命いたしました上村斉です。
このつまり医療介護連携センターは平成28年4月に医師会事務室内に設立されました。県の在宅医療推進センター整備事業と市・町の介護保険による在宅医療介護連携推進事業を受託し、医療系と介護系分野の両面で活動をしています。地域の医療介護人材不足を知恵で補うため、各職種が連携し力を合わせ仕事することを目的とするとともに、地域住民のみなさま一人一人が知識を深め参画してもらう目的があります。住み慣れた地域で自分らしく過ごすことがテーマで、在宅における医療と介護サービスの提供体制確保構築、切れ目を作らないことを目標としています。
 当初はまず現状の理解と課題抽出から開始し、続いて対応策を検討しました。そして、マニュアル作りや、情報共有のため事例検討会を通し、顔の見える関係づくりをし、先進地より講師を招き勉強会を重ねてまいりました。3年が経過し、私たち提供者側の多職種連携、学習、協力の体制の構築は少しずつ進んでいますが、残念なことに在宅医療や看取りを含め、住民のみなさまに周知、理解、浸透していないのが現状です。
 今期は、医療をとりまく環境変化の年といえます。ICTツールの「つまりケアネット」が、新たな「うおぬま・米ねっと」に統合され大幅に変更になります。また令和2年には地域に医療福祉総合センターの竣工、県立看護学校の開設、県立十日町病院入院棟の新設が控えております。われわれ妻有地域は、ICT利用についても現在加入者が少なく使用や連携に耐えうるものではありません。これから医療介護の地域連携をさらに推し進めていくためには、一人でも多くの関係者やみなさまの参加が必要と考えています。私も多くの課題を引き受けることとなりましたが、在宅医療と介護の連携及び在宅医療の推進を計ってまいりますので何卒宜しくお願い申し上げます。

目的

十日町市及び津南町の住民が住み慣れた地域で安心して生活を送ることができるように、在宅医療と介護のサービスの一体的な提供体制づくりとその推進を図ることを目的に、行政と共同していくための拠点として、十日町市中魚沼郡医師会に「つまり医療介護連携センター」を設置する。

①医療介護総合確保推進法に基づく新潟県在宅医療推進センター整備事業補助事業
②介護保険法に基づく地域支援事業の在宅医療・介護連携推進事業の委託事業

取り組み

在宅医療と介護の連携を進めるために以下の取り組みを行います。

  • 地域医療・介護の課題抽出と、対応策を検討します
  • 切れ目ないサービスを提供するための仕組みを作ります
  • 医療・介護の関係者への相談支援や研修によるスキルアップを図ります
  • 地域住民への普及啓発を市・町と協同し行います
  • 関係市・町との広域連携を支援します

医療・介護の様々な職種が連携

医療・介護の様々な職種が連携
在宅医療・介護をサポートする人たち
  • 主治医(かかりつけ医)
  • 病院医師・看護師
  • 訪問看護師
  • 薬剤師(かかりつけ薬局)
  • 訪問歯科医(かかりつけ歯科医)
  • 管理栄養士
  • ケアマネジャー(介護支援専門員)
  • 訪問介護士(ホームヘルパー)
  • 理学療法士・作業療法士
    (訪問リハビリテーション)
  • 病院MSW
    (メディカル・ソーシャルワーカー)

など

地域包括支援センター
地域包括支援センターとは、地域の高齢者の皆さんを医療、介護、福祉などさまざまな面から生活をサポートする機関です。
住み慣れた地域で安心して暮らすために、保健師、社会福祉士、主任ケアマネジャーたちが生活をサポートします。

体系図

令和元年度体系図

体系図

各種協議会等の事業内容

当センターは、医療・介護の担い手が少ない妻有地域だからこそ、住民の皆さんから、安心して在宅で医療・介護を受けてもらえるような仕組みを築いていく役割を担っています。
医療・介護が連携する仕組みづくりや、住民の皆さんに在宅医療の必要性理解してもらうために、以下の事業を進めていきます。

つまり医療介護連携センター運営協議会

医療系と介護系の下部組織への情報提供及び課題解決の決定機関である。
また、住民向け在宅医療の啓発を計画する。 1~2回/年
構成員は医療機関代表及び歯科医師会・薬剤師会、妻有地域包括ケア研究会代表と十日町地域振興局健康福祉部、市町の代表、医師会の代表とする。

医療系組織の協議会
十日町地域医療連携協議会
内 容 十日町地域医療の課題検討及び事業計画と、評価。 2回/年
また、以下2つの部会を持ち、対策を具体化していく。
構成員 医療機関代表及び歯科医師会・薬剤師会、十日町地域振興局健康福祉部、市・町の代表、医師会の代表。
①病診・病病連携部会
内 容 主に疾病を通して、病院及び地域医療の現状と課題及び病院の抱える課題と対策を検討する。 2回/年
構成員 十日町病院と医師会関係者、十日町地域振興局健康福祉部及び市・町の代表等。
②訪問看護ステーション部会
内 容 訪問看護ステーションと診療医師の連携強化について、課題を検討する。医療福祉総合センター訪問看護センターの役割についての意見交換。 2回/年
構成員 訪問看護ステーション及び機能強化型在宅療養支援診療所、十日町病院連携室、十日町地域振興局健康福祉部及び市町の代表等
妻有地域うおぬま・米ねっと運用ルール策定委員会
内 容 つまりケアネット終了と新うおぬま・米ねっとへの移行にともなう各種ルールを策定する。
構成員 十日町病院長及び歯科医師会長、薬剤師会支部長、妻有地域包括ケア研究会代表、十日町地域振興局健康福祉部及び市・町の代表・十日町地域広域事務組合消防代表等
介護系組織の協議会
在宅医療・介護連携協議会
内 容 在宅及び施設の医療と介護の連携が円滑にできるよう課題を検討する。また、相談支援事業の計画、評価や多職種の連携及び人材育成についての計画・実施・評価を行う。 3回/年
さらに、以下2つの部会を持ち、対策を具体化していく。
構成員 歯科医師会や病院関係者、薬剤師会、栄養士会,理学療法士、介護関係者、障がい関係者、十日町地域振興局健康福祉部及び市町の代表等
①マニュアル等検討部会
内 容 施設看取り等マニュアル及び在宅医療・看取り等マニュアル、多職種連携マニュアルの使用拡大に向け内容の再検討。また、それに付随したパンフレット作成等を行い、関係者に周知する。 5回/年
構成員 在宅及び施設の看護職、介護職、相談員、地域包括支援センター、居宅介護支援専門員、十日町地域振興局健康福祉部及び市町の代表等
②情報共有等検討部会
内 容 つまりケアネット終了とうおぬま・米ねっとへの移行にともない、内容を精査し、病院と在宅医療・介護の連携の強化ができるように、うおぬま・米ねっとの課題及び対策を検討する。 3回/年
構成員 病院の代表及び訪問看護師、施設関係者、地域包括支援センター、居宅介護支援専門員、十日町地域振興局健康福祉部及び市町の代表等
これからの妻有地区医療介護を考える講演会
内 容 つまり医療介護連携センター事業で検討された、地域の医療介護の課題や方向性等を、関係者及び地域住民へ研修会や講演会を通して啓発していく。 2回/年

つまり医療介護連携センターの相談支援事業の実務

地域包括支援センター・医療介護関係者等の相談窓口を設置

①退院支援における連携

  • 必要時退院時等サービス担当者会議への参加
  • 必要時病院との困難事例対応
  • 居宅介護支援専門員等との連携
②高齢者等の生活を支援にかかる各種相談
  • 地域包括支援センターとの役割の共有及び分化等
③地域の実情把握のための地域ケア会議への参加
  • 地域包括支援センターが実施する会議
  • 市町が実施する会議

関係機関等への相談窓口の啓発

地域包括支援センター及び病院等との協力体制整備

専門職に対する人材育成と多職種連携事業

多職種連携の仕組み充実・多職種連携・顔の見える関係づくり

①多職種勉強会「つまりスクール」の開設 5回/年
②多職種連携事例検討会(集合型) 2回/年

医療介護関係者の人材育成

①在宅医療研修会及び資質向上研修会(ケアマネ協議会と共催) 1回/年

住民への普及啓発事業

津南町 2回/年
十日町市は共催で実施

医療介護連携担当者検討会

病院連携室と地域包括支援センター、栄養士会及びケアマネ協議会、リハビリ関係者等との検討会の実施

お問い合わせ

つまり医療介護連携センター
〒948-0082 新潟県十日町市本町二丁目226番地1
市民交流センター「分じろう」4階(十日町市中魚沼郡医師会内)
TEL:025-752-3606
FAX:025-750-1422
MAIL:tsumari-c@aioros.ocn.ne.jp


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